LAPAROTOMIE

Le traitement chirurgical traditionnel, qui était arrivé à un haut degré de maturité et d'efficacité, est en déclin depuis l'essor de la sphinctérotomie endoscopique. L'arrivée récente de la cholécystectomie sous colioscopie a apporté de nouveaux espoirs pour le chirurgien qui essaie de faire en colioscopie ce qu'il avait l'habitude de faire au cours de la laparotomie, mais les gestes sont plus difficiles à réaliser et l'instrumentation encore mal adaptée. La voie d'abord la plus utilisée est l'incision sous-costale qui offre un accès direct et une bonne visibilité sur la vésicule et sur le pédicule hépatique. Elle permet d'effectuer avec aisance le traitement de la lithiase de la VBP dans tous les cas. L'incision suit le rebord costal à une distance de deux travers de doigt ; sa longueur est adaptée à la morphologie du malade. L'incision médiane a des indications exceptionnelles, même chez les sujets maigres et longilignes. Chez ceux qui ont déjà une incision médiane ou chez ceux qui ont une lésion associée, comme un ulcère ou un reflux osophagien, qui pourra être traitée simultanément.

Anesthésie
Les malades sont opérés sous anesthésie générale. Cette anesthésie ne présente aucune particularité ; elle est seulement adaptée au malade en fonction de ses éventuelles déficiences viscérales.

L'exploration abdominale
C'est le premier temps de l'intervention. Auparavant, il est souvent nécessaire de libérer quelques adhérences sous-hépatiques, séquelles d'épisodes infectieux ou d'une intervention antérieure. L'exploration commence par le foie, dont on apprécie le volume, la coloration et la consistance. On se porte ensuite sur la région sous-hépatique, sur la vésicule dont on précise le contenu et l'état de la paroi, puis sur le pédicule hépatique où la VBP peut d'emblée apparaître large, mais la perception des calculs est très inconstante, sauf en cas d'empierrement. Il convient aussi d'examiner l'estomac, le duodénum et le pancréas. La tête du pancréas peut être augmentée de volume et indurée à la suite d'un processus de pancréatite. La voie sous-costale ne permet qu'un inventaire manuel approximatif de l'étage sous-mésocolique. Dans la mesure du possible, et si les adhérences épiploïques ne s'y opposent pas, on essaiera de vérifier l'état du petit bassin surtout chez la femme.

Méthodes d'extraction
Le traitement chirurgical traditionnel comporte deux temps :

- La cholécystectomie ;
- Le traitement de la lithiase de la VBP qui comprend :
- La désobstruction proprement dite, au cours de laquelle il faut répondre aux questions suivantes :
- Voie d'extraction des calculs ?
- Modalités de leur extraction ?
- Contrôle de la désobstruction canalaire ?
- La façon de terminer l'intervention : Mode de drainage de la voie biliaire ?

La cholécystectomie
C'est le premier objectif de l'intervention, L'opération commence par la libération des fréquents accolements péri vésiculaires et l'évacuation du contenu vésiculaire. Puis l'opérateur saisit le collet vésiculaire et incise le péritoine à la jonction du collet et du foie, en avant et en arrière, afin de mettre en tension le canal cystique et ainsi de l'écarter de la voie biliaire. Une fois le trépied biliaire bien repéré, le cystique peut être isolé en toute sécurité. Avant d'inciser le cystique, l'opérateur dispose, derrière le pédicule hépatique, une mèche destinée à recueillir les écoulements biliaires. L'artère cystique qui est habituellement située au-dessus du canal et qui est souvent courte doit être liée au contact de la vésicule. Pour achever le temps pédiculaire, il reste encore à faire l'hémostase des quelques tractus conjonctivovasculaires qui unissent l'infundibulum vésiculaire à l'extrémité droite du hile. La vésicule est ensuite enlevée d'avant en arrière. Le péritoine vésiculaire est incisé au voisinage de son insertion hépatique, au niveau du fond vésiculaire, puis le long des bords droit et gauche de la vésicule jusqu'à rejoindre la dissection précédente. L'infiltration inflammatoire du pédicule hépatique peut masquer les repères anatomiques habituels. Dans ces circonstances, l'abord premier du pédicule devient dangereux, sinon irréalisable.

Traitement de la lithiase de la VBP
Les calculs de la VBP peuvent être extraits :
- Soit par voie transcystique ;
- Soit par voie canalaire : c'est la classique cholédocotomie sus-duodénale ;

Le déroulement de l'intervention varie avec la voie d'extraction des calculs.

Voie transcystique
Elle consiste à extraire les calculs de la voie biliaire par le chemin même qu'ils ont suivi pour y entrer. Technique séduisante par son apparente simplicité et son caractère atraumatique, l'extraction par voie transcystique mérite d'être tentée chaque fois qu'elle paraît réalisable.

Certaines conditions doivent être réunies concernant la disposition anatomique du cystique et le type de la lithiase :
- Le canal cystique le plus favorable est celui qui est de calibre suffisant et qui se jette directement au bord droit de la voie biliaire principale.
- Les calculs doivent être peu nombreux (en principe pas plus de 2 ou 3), peu volumineux et localisés dans la partie inférieure du cholédoque, au-dessous de l'abouchement du cystique.

Extraction des calculs
Le cystique doit d'abord être redisséqué jusqu'au voisinage de sa terminaison. Le moignon cystique étant maintenu tendu par une pince placée sur son extrémité libre, sa paroi est incisée transversalement à 1 cm environ de la voie biliaire. Le plus simple est de faire remonter le calcul avec les doigts. Quand ce n'est pas possible, la sonde de Dormia constitue l'instrument de choix. Les modèles souples, à panier fin, de Mueller, conviennent particulièrement bien à la voie transcystique. La sonde est introduite par l'ouverture cystique, puis elle est poussée dans la voie biliaire jusqu'à la région oddienne sur laquelle elle bute. La cage peut alors être ouverte. Le retrait s'effectue avec douceur, l'opérateur imprimant à la sonde de petits mouvements de rotation. Une sensation de résistance indique fréquemment le moment où le calcul piégé dans les mailles de la cage s'engage dans le cystique.

Contrôle de la vacuité
Le contrôle de la désobstruction est toujours possible. Lorsqu'il persiste un doute sur la réalité de la vacuité de la voie biliaire, la solution la plus simple est de faire une cholangiographie de contrôle par le cystique.

Fin de l'intervention :
L'intervention sera terminer par la mise en place d'un drain transcystique ; ce drainage a aussi l'avantage de permettre un contrôle radiologique postopératoire.

Voie canalaire
La désobstruction de la VBP par cholédocotomie sus-duodénale reste de loin la technique la plus souvent utilisée. L'ouverture canalaire doit être effectuée en regard ou un peu au-dessus de l'abouchement du cystique,L'incision canalaire est faite verticalement, selon l'axe de la voie biliaire, au milieu de sa face antérieure. La longueur de la cholédocotomie doit être adaptée au calibre de la voie biliaire et à la taille des calculs ; en règle générale, elle équivaut au diamètre de la VBP ; ainsi, pour un cholédoque de taille normale, une ouverture de 7 à 8 mm est suffisante, d'autant que la brèche canalaire a tendance à s'agrandir au cours des manouvres instrumentales. Si on prévoyait d'emblée la confection d'une anastomose avec le duodénum, il vaudrait mieux ouvrir la voie biliaire transversalement à la partie basse du pédicule hépatique.

Extraction des calculs
Il arrive que dès l'ouverture de la voie biliaire, un ou plusieurs calculs se présentent spontanément dans la brèche canalaire. Il suffit de les sortir au doigt ou avec une pince, en veillant à ne pas les fragmenter. Parfois il faut essayer de mobiliser les calculs avec les doigts et de les faire monter ou descendre vers la cholédocotomie. Cette manouvre d'extraction des calculs est certainement la moins traumatisante aussi bien pour les calculs que pour la paroi biliaire ; elle mérite toujours d'être tentée en premier. On procède ensuite à de grands lavages des voies biliaires à La seringue de Soupault, le sérum tiède est injecté sous pression, l'aide aspire au fur et à mesure le liquide de lavage et récupère les calculs ou débris expulsés de la voie biliaire. Les lavages doivent être abondants et répétés. Si les lavages ne permettent pas d'extraire la totalité des calculs ou s'il persiste un doute, il devient nécessaire de recourir aux manouvres instrumentales. La sonde de Dormia est sans conteste l'instrument le mieux adapté et le plus efficace. La sonde de Dormia est introduite fermée et son extrémité poussée au-delà du calcul à extraire, à ce moment sa cage peut être ouverte. Le calcul peut alors être piégé dans les mailles de la cage lors du retrait de la sonde ; cette manouvre doit être réalisée avec douceur, accompagnée de petits mouvements de rotation de la sonde. Les canaux hépatiques droit et gauche sont explorés méthodiquement, puis la voie biliaire distale.

Les pinces à calculs sont traditionnellement les instruments de base, qu'il s'agisse de l'instrumentation de Desjardins ou de Mirizzi, il existe dans les deux cas un jeu de pinces de courbures variées.La pince à faible courbure, dite « droite », sert aussi bien à l'exploration du canal hépatique et des canaux droits qu'à celle du bas cholédoque. La pince coudée est la mieux adaptée à l'exploration du canal hépatique gauche. Comme pour les manouvres précédentes, les pinces à calculs explorent successivement les voies hautes, à droite et à gauche, puis la partie inférieure de la voie biliaire, puis le moignon cystique.

Elles sont introduites fermées et ne sont ouvertes qu'au contact du calcul à saisir. L'action combinée des doigts de la main gauche s'avère essentielle pour guider la prise des calculs par l'instrument. Ce qui nécessite souvent un décollement duodéno-pancréatique.

Contrôle de la désobstruction
Au terme des manouvres instrumentales, il est indispensable de vérifier s'il ne reste pas de calcul dans les voies biliaires. On dispose pour cela de deux moyens :
- L'un endoscopique, c'est la cholédocoscopie préopératoires qu'on devrait appeler la cholangioscopie ;
- L'autre radiologique, c'est la classique cholangiographie de contrôle.

La cholédocoscopie a acquis incontestablement une place prépondérante, sinon exclusive. Malgré ses aléas, la cholangiographie reste un complément parfois utile et elle a, en outre, le mérite d'être toujours possible quand on ne dispose pas du cholédoscope.

Comment terminer l'opération
L'objectif de l'intervention étant atteint, c'est-à-dire l'extraction dûment contrôlée de la totalité des calculs de la voie biliaire principale, il reste à résoudre le problème du traitement de l'ouverture canalaire.

Trois options sont possibles :
- Le drainage externe ;
- La fermeture primitive avec drainage transcystique ;
- L'anastomose biliodigestive.

Drainage externe
Il est assuré par le drain de Kehr. Depuis son introduction par Kehr il y a un siècle, le drain biliaire en T reste la méthode la plus communément adoptée. Gage de sécurité, applicable dans toutes les situations, le drain de Kehr a aussi l'avantage de permettre un contrôle radiologique postopératoire de la VBP. Dans les cas habituels, un drain de petite taille (no 10 ou 12) est utilisé ; par contre, Les drains de calibre supérieur (n°14 ou 16) sont à réserver aux voies biliaires très larges et infectées (ce qui est le cas dans l'angiocholite). Le drain est extériorisé de la voie biliaire principale à la partie moyenne ou à l'extrémité inférieure de la brèche biliaire. Dans le premier cas, la cholédocotomie est suturée de part et d'autre du drain ; dans le second cas, la fermeture s'effectue au-dessus du drain. La suture est faite habituellement à points séparés de fil à résorption lente 4/0 ou 5/0, espacés tous les 1,5 mm, en prenant garde à ne pas piquer la paroi du drain au cours du passage des fils. Il faut bien vérifier l'étanchéité de la suture, en particulier au point d'issue de la branche verticale du drain, en injectant du sérum dans la voie biliaire par l'intermédiaire du drain. Ce dernier est extériorisé de la cavité abdominale suivant un trajet direct, par une courte contre-incision pariétale qui se situe au voisinage de la ligne médiane, entre le rebord costal et l'incision, il est d'emblée raccordé à un système de recueil stérile, du type collecteur à urines. Il ne reste plus qu'à mettre en place un drainage de la région sous-hépatique : une lame de caoutchouc ou un drain de Penrose. Le drain est placé en arrière du pédicule hépatique dans l'hiatus de Winslow, et il est extériorisé par une contre-incision latérale droite.

Fermeture primitive de la voie biliaire avec drainage transcystique
Cette solution intermédiaire consiste à adjoindre à la fermeture complète de la brèche canalaire la mise en place dans le cystique d'un drain qui joue en quelque sorte le rôle d'une soupape de sécurité. C'est ce qu'on peut appeler « la cholédocotomie presque idéale ». Elle est surtout souhaitable en cas de voie biliaire étroite, à paroi fine ou peu épaisse, situation de plus en plus fréquemment rencontrée dans la pratique chirurgicale actuelle. Encore faut-il, pour la réaliser, que le cystique ait une disposition favorable, c'est-à-dire un trajet direct et pas trop long. Cette solution a deux avantages : en évitant la surpression dans la voie biliaire, elle limite le risque de fuite au niveau de la suture canalaire ; elle permet de faire une cholangiographie postopératoire de contrôle. Le drain est introduit dans le moignon cystique de façon que son extrémité se situe dans la lumière de la voie biliaire ; il est extériorisé de la cavité abdominale selon un trajet direct en un point qui se situe habituellement à hauteur de la partie moyenne de l'incision pariétale, entre celle-ci et le rebord costal. La fixation du drain est identique à celle du drain de Kehr et doit être faite avec la même rigueur. Il est habituel de laisser en place un drainage sous-hépatique.

Anastomoses biliodigestives
Les deux anastomoses les plus souvent utilisées sont l'anastomose cholédocoduodénale latérolatérale et l'anastomose hépaticojéjunale latérolatérale sur anse en Y.

Les indications de ces anastomoses ont beaucoup diminué avec les années pour plusieurs raisons:
- progrès dans l'exploration per opératoire des voies biliaires, moindre crainte de la lithiase résiduelle, interprétation beaucoup plus critique des prétendus obstacles oddiens fonctionnels ou organiques.
- Les indications des anastomoses, dites de sécurité, sont actuellement très réduites, mais il ne faut pas tomber dans l'excès et considérer qu'il n'y a plus d'indication de l'anastomose biliodigestive.

Les anastomoses cholédocoduodénale sont encore justifiées, à notre avis, chez certains malades à haut risque, très âgés et/ou porteurs de lésions viscérales graves, lorsqu'ils ont une voie biliaire très large et une sténose oddienne. Beaucoup de ces malades échappent actuellement à la chirurgie et sont traités par sphinctérotomie endoscopique.

Les anastomoses hépaticojéjunale sont également encore justifiées dans certains cas très particuliers : lithiase résiduelle avec rétrécissement de la voie biliaire, sténose d'une sphinctérotomie endoscopique antérieure, calculs intra hépatiques multiples n'ayant pas pu être extraits en totalité, large fistule cholécysto-hépatique où la reconstitution du canal hépatique n'est pas possible, dilatation majeure de la voie biliaire principale faisant discuter une dilatation kystique congénitale, pancréatite chronique associée à la lithiase. Toutes ces indications ne représentent en fait qu'un faible pourcentage de malades.