ETUDE ETIOLOGIQUE

L'infection des voies biliaires n'est jamais primitive. Elle se rencontre en cas de stase biliaire secondaire à un obstacle incomplet des voies biliaires extra hépatiques, plus rarement dans les affections des voies biliaires intra hépatiques et en cas de reflux du liquide duodénal dans les voies biliaires. Et malgré la grande diversité des affections pouvant conduire à une angiocholite, l'étiologie est dominée incontestablement par la lithiase biliaire.


LES OBSTACLES INCOMPLETS DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

La lithiase biliaire
On peut concevoir que, pour qu'il y ait précipitation calculeuse, il faut qu'il y ait soit un défaut de l'agent solubilisant, les sels biliaires, soit un excès de la substance à dissoudre, le cholestérol. Ce déséquilibre pourrait avoir une origine alimentaire car, de fait, la lithiase vésiculaire est, beaucoup plus fréquente en Europe qu'en Extrême-Orient. Mais il est certain que ces facteurs alimentaires ne sont pas les seuls en cause. Il existe probablement des circonstances où le taux des sels biliaires est insuffisant. Des facteurs endocriniens pourraient entraîner une telle modification: la lithiase est plus courante chez les femmes et semble particulièrement favorisée par les grossesses. Mais dans quelques cas, bien différents, la lithiase est due à un excès de la bilirubine, conséquence d'une hémolyse: ce sont les lithiases pigmentaires. La lithiase biliaire représente l'étiologie principale des angiocholites, elle est due à un calcul unique ou à des calculs multiples, ces derniers vont favoriser l'infection.

Lithiase du cholédoque
C'est la lithiase de la voie biliaire principale, due le plus souvent à des calculs (calcul du bas - cholédoque ou empierrement cholédocien), c'est une complication fréquente de la lithiase de la vésicule biliaire, elle peut néanmoins survenir en dehors de toute pathologie vésiculaire. Elle est caractérisée cliniquement par la triade de CHARCOT : douleur, fièvre, avec comme symptôme dominant un ictère rétentionnel .L'état général est bon au début, puis il fini par s'altérer.

La lithiase du cholédoque se complique de :
- L'insuffisance hépatique et son corollaire la cirrhose biliaire.
- L'angiocholite suppurée : grosse suppuration de toute la voie biliaire, qui peut créer une véritable septicémie avec atteinte rénale (angiocholite urémigène).

Sténoses inflammatoires de la voie biliaire principale
Dues le plus souvent à un traumatisme chirurgical, en général au cours d'une cholécystectomie. La plaie est méconnue en per opératoire dans la majorité des cas. Il s'agit habituellement de sténoses courtes qui siègent à la jonction canal cystique - canal hépatique commun. Ces sténoses post traumatiques entraînent une angiocholite dans 64% des cas, soit dans les suites opératoires immédiates, soit après plusieurs mois ou après une année de l'intervention.

Tumeur de l'ampoule de Vater
Papillite sténosante
Pédiculite
C´est ne pas une cohérence avec Epilepsie


LES AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES INTRA HEPATIQUES
Elles sont rares mais elles doivent être connues car elles entraînent une stase et une infection biliaire.

Maladie de CAROLI
C'est une Dysgénésie congénitale des voies biliaires intra hépatiques, responsable de dilatations kystiques multifocales, elle est associée dans la majorité des cas à une fibrose hépatique. Plus rarement, absence de fibrose hépatique, la maladie étant alors souvent localisée à une partie du foie et pouvant s'accompagner d'autres malformations congénitales de la voie biliaire (kyste du cholédoque). Maladie acquise et non congénitale. Sur le plan clinique elle peut être asymptomatique et de découverte fortuite, les tableaux d'angiocholites récidivantes débutent entre 5 et 30 ans.

Papillomatose des voies biliaires
C'est une affection caractérisée par une hyperplasie papillaire en nappes continues de la muqueuse des voies biliaires. La dégénérescence cancéreuse est fréquente, elle est considérée comme cause exceptionnelle d'angiocholite.

La lithiase biliaire intra hépatique
Sont rarement pourvoyeuses d'angiocholite, d'ailleurs l'existence de cette dernière, dans ce cas est discutée.

LE REFLUX DU LIQUIDE DUODENAL DANS LES VOIES BILIAIRES
Il peut être spontané, en l'absence de toute stase apparente et être du à :

Les fistules bilio- digestives spontanées
Elles sont habituellement les complications évolutives de la lithiase biliaire, les fistules cholécysto-duodénales sont les plus fréquentes, mais se compliquent moins souvent d'angiocholite que les fistules cholécysto-coliques. Le risque d'angiocholite semble être lié surtout à la gène à l'écoulement de la bile.

Peut être du à certaines interventions chirurgicales
Telles que les sphinctérotomies et les anastomoses cholédoco- duodénales qui sont responsables d'un reflux dans les voies biliaires et d'angiocholite.


LES PARASITOSES
En général elles sont associées à une lithiase biliaire :
Certains parasites : « distomatose à Fasciola hepatica », « ascaris lumbricoide », créent un obstacle intracanalaire.
D'autres parasites tells que : « l'echinococcose alvéolaire » ou le kyste hydatique, sont responsables de compression. A noter l'éventualité de migration de vésicules, filles ou de débris membraneux dans la voie biliaire principale, témoins d'une fissuration du kyste.

A noter le cas particulier des angiocholites d'Extrême Orient dues le plus souvent à une distomatose à « clonochis sinensis » l'angiocholite dans ce cas est due à des sténoses inflammatoires des voies biliaires intra hépatiques par inflammation du parasite. Le pronostic de ces angiocholites est généralement sombre.

ANGIOCHOLITE RECURRENTE PRIMITIVE
C'est une affection d'étiologie inconnue, rencontrée en extrême orient, généralement associée à une lithiase intra hépatique, plus rarement à une parasitose « clonorchis sinensis ».


LES CAUSES CANCEREUSES :
C'est une cause plus rare, on cite principalement : cancer de la tête du pancréas, ampullôme vaterien, cancer du cholédoque, ou du canal hépatique commun. Le pronostic de ce type d'angiocholite est particulièrement grave.


L'ODDITE SCLEREUSE- PANCREATITE CHRONIQUE
Constituent des causes rares d'angiocholite.


ANGIOCHOLITES IATROGENES
Elles sont rares, et elles sont la rançon des progrès réalisés dans les techniques d'opacification des voies biliaires, ainsi que dans les méthodes non chirurgicales d'intervention sur la voie biliaire principale.

La cholangiographie par drain de KEHR : l'angiocholite est due à un reflux cholangio veineux favorisé par des pressions intracanalaires supérieure à 25 cm d'eau.

La cholangiographie transpariétale : L'angiocholite ici est due à un double mécanisme :
- Augmentation de la pression intracanalaires lors de l'injection du produit de contraste.
- Ensemencement sanguin direct par les germes biliaires lors de la ponction transhépatique.

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique : Deux conditions semblent nécessaires pour entraîner une angiocholite, à l'issue d'une CPRE :
- Mise en surpression d'une bile préalablement infectée.
- Existence préalable d'un obstacle biliaire.

LE SYNDROME DE MIRIZZI
Le syndrome de MIRIZZI est une complication rare de la lithiase vésiculaire en rapport avec une compression extrinsèque de la voie biliaire principale par un calcul enclavé dans l'infundibulum ou dans le canal cystique.


CAUSES DIVERSES
Il peut s'agir de corps étrangers, notamment d'origine alimentaire, qui sont parfois responsables d'angiocholite.