ETUDE ETIOLOGIQUE

L'infection des voies biliaires n'est jamais primitive. Elle se rencontre en cas de stase biliaire secondaire � un obstacle incomplet des voies biliaires extra h�patiques, plus rarement dans les affections des voies biliaires intra h�patiques et en cas de reflux du liquide duod�nal dans les voies biliaires. Et malgr� la grande diversit� des affections pouvant conduire � une angiocholite, l'�tiologie est domin�e incontestablement par la lithiase biliaire.


LES OBSTACLES INCOMPLETS DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

La lithiase biliaire
On peut concevoir que, pour qu'il y ait pr�cipitation calculeuse, il faut qu'il y ait soit un d�faut de l'agent solubilisant, les sels biliaires, soit un exc�s de la substance � dissoudre, le cholest�rol. Ce d�s�quilibre pourrait avoir une origine alimentaire car, de fait, la lithiase v�siculaire est, beaucoup plus fr�quente en Europe qu'en Extr�me-Orient. Mais il est certain que ces facteurs alimentaires ne sont pas les seuls en cause. Il existe probablement des circonstances o� le taux des sels biliaires est insuffisant. Des facteurs endocriniens pourraient entra�ner une telle modification: la lithiase est plus courante chez les femmes et semble particuli�rement favoris�e par les grossesses. Mais dans quelques cas, bien diff�rents, la lithiase est due � un exc�s de la bilirubine, cons�quence d'une h�molyse: ce sont les lithiases pigmentaires. La lithiase biliaire repr�sente l'�tiologie principale des angiocholites, elle est due � un calcul unique ou � des calculs multiples, ces derniers vont favoriser l'infection.

Lithiase du chol�doque
C'est la lithiase de la voie biliaire principale, due le plus souvent � des calculs (calcul du bas - chol�doque ou empierrement chol�docien), c'est une complication fr�quente de la lithiase de la v�sicule biliaire, elle peut n�anmoins survenir en dehors de toute pathologie v�siculaire. Elle est caract�ris�e cliniquement par la triade de CHARCOT : douleur, fi�vre, avec comme sympt�me dominant un ict�re r�tentionnel .L'�tat g�n�ral est bon au d�but, puis il fini par s'alt�rer.

La lithiase du chol�doque se complique de :
- L'insuffisance h�patique et son corollaire la cirrhose biliaire.
- L'angiocholite suppur�e : grosse suppuration de toute la voie biliaire, qui peut cr�er une v�ritable septic�mie avec atteinte r�nale (angiocholite ur�mig�ne).

St�noses inflammatoires de la voie biliaire principale
Dues le plus souvent � un traumatisme chirurgical, en g�n�ral au cours d'une chol�cystectomie. La plaie est m�connue en per op�ratoire dans la majorit� des cas. Il s'agit habituellement de st�noses courtes qui si�gent � la jonction canal cystique - canal h�patique commun. Ces st�noses post traumatiques entra�nent une angiocholite dans 64% des cas, soit dans les suites op�ratoires imm�diates, soit apr�s plusieurs mois ou apr�s une ann�e de l'intervention.

Tumeur de l'ampoule de Vater
Papillite st�nosante
P�diculite
C�est ne pas une coh�rence avec Epilepsie


LES AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES INTRA HEPATIQUES
Elles sont rares mais elles doivent �tre connues car elles entra�nent une stase et une infection biliaire.

Maladie de CAROLI
C'est une Dysg�n�sie cong�nitale des voies biliaires intra h�patiques, responsable de dilatations kystiques multifocales, elle est associ�e dans la majorit� des cas � une fibrose h�patique. Plus rarement, absence de fibrose h�patique, la maladie �tant alors souvent localis�e � une partie du foie et pouvant s'accompagner d'autres malformations cong�nitales de la voie biliaire (kyste du chol�doque). Maladie acquise et non cong�nitale. Sur le plan clinique elle peut �tre asymptomatique et de d�couverte fortuite, les tableaux d'angiocholites r�cidivantes d�butent entre 5 et 30 ans.

Papillomatose des voies biliaires
C'est une affection caract�ris�e par une hyperplasie papillaire en nappes continues de la muqueuse des voies biliaires. La d�g�n�rescence canc�reuse est fr�quente, elle est consid�r�e comme cause exceptionnelle d'angiocholite.

La lithiase biliaire intra h�patique
Sont rarement pourvoyeuses d'angiocholite, d'ailleurs l'existence de cette derni�re, dans ce cas est discut�e.

LE REFLUX DU LIQUIDE DUODENAL DANS LES VOIES BILIAIRES
Il peut �tre spontan�, en l'absence de toute stase apparente et �tre du � :

Les fistules bilio- digestives spontan�es
Elles sont habituellement les complications �volutives de la lithiase biliaire, les fistules chol�cysto-duod�nales sont les plus fr�quentes, mais se compliquent moins souvent d'angiocholite que les fistules chol�cysto-coliques. Le risque d'angiocholite semble �tre li� surtout � la g�ne � l'�coulement de la bile.

Peut �tre du � certaines interventions chirurgicales
Telles que les sphinct�rotomies et les anastomoses chol�doco- duod�nales qui sont responsables d'un reflux dans les voies biliaires et d'angiocholite.


LES PARASITOSES
En g�n�ral elles sont associ�es � une lithiase biliaire :
Certains parasites : � distomatose � Fasciola hepatica �, � ascaris lumbricoide �, cr�ent un obstacle intracanalaire.
D'autres parasites tells que : � l'echinococcose alv�olaire � ou le kyste hydatique, sont responsables de compression. A noter l'�ventualit� de migration de v�sicules, filles ou de d�bris membraneux dans la voie biliaire principale, t�moins d'une fissuration du kyste.

A noter le cas particulier des angiocholites d'Extr�me Orient dues le plus souvent � une distomatose � � clonochis sinensis � l'angiocholite dans ce cas est due � des st�noses inflammatoires des voies biliaires intra h�patiques par inflammation du parasite. Le pronostic de ces angiocholites est g�n�ralement sombre.

ANGIOCHOLITE RECURRENTE PRIMITIVE
C'est une affection d'�tiologie inconnue, rencontr�e en extr�me orient, g�n�ralement associ�e � une lithiase intra h�patique, plus rarement � une parasitose � clonorchis sinensis �.


LES CAUSES CANCEREUSES :
C'est une cause plus rare, on cite principalement : cancer de la t�te du pancr�as, ampull�me vaterien, cancer du chol�doque, ou du canal h�patique commun. Le pronostic de ce type d'angiocholite est particuli�rement grave.


L'ODDITE SCLEREUSE- PANCREATITE CHRONIQUE
Constituent des causes rares d'angiocholite.


ANGIOCHOLITES IATROGENES
Elles sont rares, et elles sont la ran�on des progr�s r�alis�s dans les techniques d'opacification des voies biliaires, ainsi que dans les m�thodes non chirurgicales d'intervention sur la voie biliaire principale.

La cholangiographie par drain de KEHR : l'angiocholite est due � un reflux cholangio veineux favoris� par des pressions intracanalaires sup�rieure � 25 cm d'eau.

La cholangiographie transpari�tale : L'angiocholite ici est due � un double m�canisme :
- Augmentation de la pression intracanalaires lors de l'injection du produit de contraste.
- Ensemencement sanguin direct par les germes biliaires lors de la ponction transh�patique.

La cholangio-pancr�atographie r�trograde endoscopique : Deux conditions semblent n�cessaires pour entra�ner une angiocholite, � l'issue d'une CPRE :
- Mise en surpression d'une bile pr�alablement infect�e.
- Existence pr�alable d'un obstacle biliaire.

LE SYNDROME DE MIRIZZI
Le syndrome de MIRIZZI est une complication rare de la lithiase v�siculaire en rapport avec une compression extrins�que de la voie biliaire principale par un calcul enclav� dans l'infundibulum ou dans le canal cystique.


CAUSES DIVERSES
Il peut s'agir de corps �trangers, notamment d'origine alimentaire, qui sont parfois responsables d'angiocholite.