TOMODENSITOMETRIE

Le scanner n'est pas utilis� en premi�re intention pour rechercher une dilatation des voies biliaires, ceci en raison des bonnes performances de l'�chographie. La tomodensitom�trie est plus performante que l'�chographie, pour d�tecter les calculs du bas chol�doque, mais aussi pour rechercher un diagnostic diff�rentiel (tumeur, compression extrins�que) ou pour d�tecter une complication (abc�s du foie, pyl�phl�bite).

Scanner sans injection
La recherche de calcul de la voie biliaire principale n�cessite obligatoirement la r�alisation d'une s�rie sans injection. Avec les scanners avec acquisition incr�mentale, la sensibilit� de la tomodensitom�trie sans injection pour ce diagnostic �tait comprise entre 60 et 70 %. Les performances se sont am�lior�es avec l'utilisation de scanners h�lico�daux, puis multid�tecteurs offrant une sensibilit� �valu�e entre 65 et 80 %. L'utilisation de coupes fines et de reconstruction multiplanaire am�liore significativement les capacit�s de d�tection. Le remplissage du duod�num par absorption d'eau favorise la d�tection des petits calculs enclav�s au niveau de l'ampoule, au contraire l'utilisation de produit de contraste positif de la lumi�re digestive g�ne leur visualisation et doit �tre proscrite.  Si la d�tection des petits calculs n�cessite de mani�re obligatoire un passage sans injection, c'est bien souvent la lecture simultan�e des s�ries sans injection et des s�ries inject�es qui permet de s'assurer que l'hyperdensit� visible avant injection est bien situ�e dans la lumi�re du chol�doque ou dans l'Oddi. Avec les scanners multid�tecteurs, il est n�cessaire d'�paissir les coupes jusqu'� 2-3 mm lors de la lecture pour obtenir un rapport signal sur bruit favorable � la d�tection de petit calcul faiblement hyperdense. La fen�tre doit �tre resserr�e autour du signal de la bile. Quoi qu'il en soit, 20 � 25 % des calculs biliaires sont isodenses par rapport � la bile, comme cela a �t� d�montr� in vitro. La sensibilit� du scanner sans injection ne devrait donc pas pouvoir, a priori, d�passer 80%.

Cholangio-scanner
La cholangiographie par tomodensitom�trie correspond � la r�alisation d'une acquisition volumique de l'ensemble de l'arbre biliaire apr�s opacification indirecte des voies biliaires par une cholangiographie intraveineuse ou orale. L'utilisation de produit de contraste biliaire am�liore la sensibilit� du scanner pour la d�tection de calculs. Celle-ci se rapproche des 90 %. Les performances du cholangio-scanner restent inf�rieures � celle de la cholangiographie par IRM. Le risque allergique des produits de contraste biliaires est �lev�, produits qui ne sont pas disponibles dans de nombreux pays, dont la France. Ces raisons font que le cholangio-scanner ne s'est pas v�ritablement d�velopp�.

Signes indirects d'angiocholites en tomodensitom�trie
En cas d'angiocholite aigu�, le scanner multiphasique, avec injection d'iode permet la mise en �vidence des signes indirects jusque-l� mal connus. L'�paississement inflammatoire des parois biliaires est g�n�ralement facile � voir en tomodensitom�trie. On note une prise de contraste marqu�e et persistante de toutes les parois biliaires intra et extra-h�patiques. Le temps art�riel, s'il est r�alis�, retrouve fr�quemment des troubles de perfusion � type de plages hypervasculaires p�riph�riques ou p�ri-biliaires. La tomodensitom�trie est plus efficace que l'�chographie pour rechercher des complications et en particulier des abc�s du foie ou une pyl�phl�bite. En cas de suspicion clinique et biologique d'angiocholite, le caract�re global de l'exploration r�alis�e par la tomodensitom�trie permet, dans certains cas, de corriger l'orientation initiale en mettant en �vidence une autre cause d'obstruction biliaire pouvant �tre � l'origine d'une angiocholite (ampull�me, infiltration tumorale, ant�c�dents chirurgicaux) ou une pathologie non biliaire simulant une angiocholite (abc�s h�patique d'origine non biliaire, pyl�phl�bite d'origine digestive, ulc�re perfor� bouch� avec collection du p�dicule h�patique, etc..).