TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE ENDOSCOPIQUE COUPLEE A LA SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE ENDOSCOPIQUE :
La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une technique de référence dans le diagnostic et le traitement des affections biliopancréatiques. Ses indications se sont modifiées : la CPRE est maintenant rarement utilisée pour ses applications diagnostiques et précède, le plus souvent, un geste thérapeutique endoscopique.

a. Matériel et méthode :
Il s'agit d'une technique combinant l'endoscopie et la fluoroscopie. Les points spécifiques de cette procédure sont:

- l'installation radiologique de qualité en privilégiant un matériel permettant plusieurs incidences et une gestion par un personnel de radiologie qualifié ;
- le matériel endoscopique à vision latérale, si possible, à large canal opérateur ;
- la réalisation sous anesthésie générale (avec intubation trachéale pour les procédures longues).Des recommandations communes à toute procédure endoscopique (information du patient, antibioprophylaxie et risque hémorragique lié aux troubles de coagulation et/ou aux prescriptions médicamenteuses) doivent Être respectées dans la réalisation de cette procédure à risque.

b. Technique :

Les points-clés sont les suivants :

1. Un cliché centré sur le carrefour biliopancréatique, en décubitus dorsal, est utile pour vérifier le bon fonctionnement de la table et mettre en évidence de la baryte résiduelle ou des calcifications pancréatiques. Si un drain transcystique ou un drain de Kehr est en place, une opacification de la voie biliaire par ce drain est recommandée pour confirmer l'indication et pour, parfois, faciliter le geste.
2. Pour se positionner face à l'ampoule, le décubitus latéral gauche ou 3/4 ventral est préférable, sauf en cas de contre-indication de l'anesthésiste concernant ces positions. Le décubitus dorsal permet de mieux analyser les lésions pancréatiques et hilaires. L'endoscope doit Être le plus droit possible (route courte), mais dans certains cas (papille bas située, cathétérisme de la petite caroncule), il peut Être utile de pousser l'endoscope et de faire une boucle dans l'estomac (longue route).
3. Le franchissement du pharynx, du cardia et la progression dans une anse afférente (Billroth II) doivent Être conduits avec douceur. L'impossibilité de progression du tube doit amener à reconsidérer le geste, éventuellement en proposant une exploration par un endoscope à vision axiale.
4. Une analyse précise de la région ampullaire permettra de visualiser certaines pathologies et de choisir la meilleure approche pour le cathétérisme de la papille.
5. La canulation est effectuée à l'aide d'un cathéter purgé. Elle sera, au mieux, sélective. Il est recommandé d'utiliser, d'emblée, un sphinctérotome pour l'opacification si une sphinctérotomie est envisagée. Aucune substance pharmacologique n'a démontré son efficacité pour favoriser la canulation. L'utilisation d'un fil-guide radio opaque, hydrophile, doit Être rapidement envisagée en cas d'échecs itératifs de cathétérisme sélectif, ou choisie d'emblée. On gardera à l'esprit que la morbidité est fonction du nombre de tentatives et de la durée de l'examen.

En cas de nouvel échec, plusieurs attitudes peuvent Être choisies en fonction de l'indication et de l'expérience de l'opérateur :
- choix d'une autre méthode diagnostique ou thérapeutique ;
- transfert vers un centre spécialisé à forte expérience ;
- poursuite de la procédure par une précoupe ou une infundibulotomie. Les diverticules duodénaux peuvent rendre difficile le cathétérisme.

Diverses astuces ont été proposées (éversion de la papille par injection sous-muqueuse, traction par pince à biopsie ou clip.) ; aucune de ces procédures n'a été validée. Le cathétérisme de la petite caroncule est plus difficile. Il nécessite de changer le duodénoscope de position, d'utiliser des cathéters spéciaux à bouts effilés. Une fois le cathétérisme sélectif obtenu, l'injection de produit de contraste doit Être progressive, en particulier si l'on recherche un calcul cholédocien, jusqu'à une bonne visualisation des voies biliaires intrahépatiques et/ou des canaux pancréatiques primaires. Il faut éviter le remplis- sage itératif de la vésicule biliaire (risque de cholécystite) et les parenchymographies pancréatiques (risque de pancréatite aigue).Concernant le produit de contraste, il ne semble pas exister de différence entre un agent de contraste hyper- osmolaire ou iso-osmolaire en ce qui concerne la morbidité ; il n'entraine pas de réaction d'allergie à l'iode ; l'adjonction d'un antibiotique n'est pas nécessaire.

c. Indications :
L'emploi de la CPRE à visée purement diagnostique a considérablement diminué en raison des performances obtenues par les autres méthodes diagnostiques : écho- graphie, scanner, IRM, échoendoscopie. Elle garde un intérêt spécifique pour le diagnostic des lésions canalaires débutantes (cholangite sclérosante, pancréatite chronique), des variations anatomiques (pancréas divisum, anomalies de la jonction biliopancréatique), de la pathologie tumorale ampullaire et pour la réalisation de certains prélèvements ( biopsies ampullaires , recherche de microcristaux, cytologie endocanalaire.). Il reste un examen de recours en cas de problème diagnostique non-résolu par les autres méthodes.