STRATEGIE D'EXPLORATION

Quelle stratégie d'exploration ?
L'exploration des voies biliaires par imagerie est indispensable en cas de suspicion d'angiocholite. L'échographie reste une méthode simple et facilement accessible. Elle doit être réalisée systématiquement et en première intention chez tous les patients suspects d'angiocholite, ne serait-ce que pour affirmer ou infirmer l'existence d'une dilatation des voies biliaires.

La sensibilité de l'échographie est insuffisante pour éliminer une lithiase de la voie biliaire principale en cas d'échographie négative. En revanche, la spécificité est excellente et si l'échographie retrouve un calcul de la voie biliaire principale, il n'est pas nécessaire alors de réaliser d'examen d'imagerie complémentaire.

La tomodensitométrie a une meilleure sensibilité que l'échographie et sera particulièrement utile chez les patients peu échogènes ou lorsque la voie biliaire principale et le bas cholédoque sont totalement inaccessibles à l'échographie. Comme pour l'échographie, la spécificité, sous réserve de savoir reconnaître les quelques pièges pouvant générer des faux positifs, est excellente, permettant de surseoir à toute autre exploration lorsqu'un calcul est décelé par la tomodensitométrie. Sa sensibilité n'est cependant pas suffisante pour exclure un calcul lorsque la tomodensitométrie est négative.

La cholangiographie par IRM et l'écho-endoscopie sont les techniques les plus performantes pour le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale. La cholangiographie par IRM offre des nombreux avantages, elle est totalement non invasive, elle fournit une cartographie précise de l'ensemble de l'arbre biliaire, tout à fait similaire à celui obtenu par cholangiographie directe.

À condition d'ajouter aux séquences cholangiographiques des séquences en pondération T1 avec injection de Gadolinium et des séquences morphologiques de type T2 rapide, elle fournit une exploration globale du foie, de l'arbre biliaire et du pancréas qui permet de détecter d'autre pathologie de la sphère hépatique, biliaire ou pancréatique.

Cependant, la cholangiographie IRM est moins performante que l'écho-endoscopie pour la détection de micro-calculs (inférieurs à 3 mm) et la recherche de calcul enclavé au niveau de l'ampoule de Vater.

L'écho-endoscopie est la technique la plus sensible pour la détection de calcul, la sensibilité ne dépend pas de la taille des calculs contrairement à celle des autres techniques d'imagerie. En revanche, elle explore moins bien les voies biliaires intra-hépatiques et le hile hépatique. Bien entendu, cet examen est beaucoup plus invasif puisqu'il nécessite une anesthésie générale.

En cas de suspicion d'angiocholite, trois situations cliniques doivent être distinguées : 1) patient sans antécédent chirurgical avec vésicule en place ; 2) patient avec antécédents de cholécystectomie mais pas de chirurgie de la voie biliaire principale ; 3) patient aux antécédents de chirurgie biliaire et en particulier d'anastomose bilio-digestive.

Vésicule biliaire en place
Lorsque l'on suspecte une migration lithiasique plus ou moins compliquée d'angiocholite chez un patient sans antécédent de chirurgie biliaire ou vésiculaire, le rôle du radiologue est de conforter par l'examen échographique les données cliniques et biologiques évoquant une migration lithiasique.

Un des premiers points à vérifier est la présence de calcul dans la vésicule. Cette recherche doit être méticuleuse si aucun calcul n'est immédiatement visible. On s'aidera de sonde à haute fréquence et de manouvre positionnelle.

En effet, en l'absence de calcul vésiculaire, une migration lithiasique reste possible (migration d'un calcul vésiculaire unique) mais sa probabilité est faible. L'absence de calcul dans la vésicule devra faire rechercher une autre cause d'obstruction et de stase biliaire et en particulier une tumeur de la région ampullaire ou une pathologie non biliaire.

Lorsque des calculs vésiculaires sont retrouvés en échographie, le radiologue s'attachera à rechercher une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques, la mesure du canal hépatique commun au croisement de l'artère hépatique doit être réalisée de manière précise.

Puis, qu'il existe une dilatation ou pas, l'échographie devra rechercher avec insistance un calcul du bas cholédoque. Pour cela il est indispensable de s'aider de manouvre positionnelle, d'utiliser les variations inspiratoires du patient afin de dégager la portion rétro-pancréatique et péri-ampullaire du bas cholédoque. La mauvaise sensibilité de l'échographie ne permettant pas d'éliminer le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale lorsqu'elle est négative.

Les éléments fournis par l'échographie (présence de calculs vésiculaires, signes éventuels de cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale) vont aider le clinicien, en association avec les données cliniques et biologiques, pour déterminer si l'épisode aigu, douloureux, du patient est lié ou non à un problème de migration lithiasique.

De nombreux scores peuvent être calculés à partir des données échographiques, biologiques et cliniques. Ces scores tiennent généralement compte de l'âge, de la présence de calcul vésiculaire de moins de 10 mm, d'une voie biliaire à plus de 10 mm, d'une cholécystite, pour déterminer la probabilité de calcul de la voie biliaire principale en pré-opératoire. D'autres scores associent les données échographiques aux perturbations des tests hépatiques.

Les standards de qualité, mis en place par les sociétés savantes de chirurgie en France, sont censés imposer la réalisation d'une cholangiographie directe (ou d'une échographie per-opératoire) pendant toute cholécystectomie. Si la cholangiographie per-opératoire est effectivement réalisée de manière systématique, la recherche pré-opératoire de calcul de la voie biliaire principale n'est pas indispensable.

Ceci permet d'éviter la multiplication des examens pré-opératoires lorsque les données cliniques, biologiques, et échographiques sont concordantes et caractéristiques d'une angiocholite par migration lithiasique. L'échographie est alors la technique d'imagerie nécessaire et suffisante à l'exploration des patients suspects d'angiocholite.

Mais, lorsque données cliniques et biologiques ne sont pas typiques, que les patients sont peu échogènes, ou que la cholangiographie per-opératoire n'est pas parfaitement maîtrisée et/ou systématiquement réalisée par l'équipe chirurgicale, une exploration morphologique précise de la voie biliaire en pré-opératoire s'impose. La cholangiographie par IRM est à ce stade l'examen non invasif le plus performant.

Dans les formes graves d'emblée, la réalisation d'un scanner en urgence avec acquisition sans et après injection d'iode en l'absence d'insuffisance rénale, est tout à fait licite.

La tomodensitométrie détectera facilement les complications (pyléphlébite, abcès, pancréatite) ou rattrapera un diagnostic clinique erroné en mettant en évidence un diagnostic alternatif.

Antécédents de cholécystectomie
Chez les patients aux antécédents de cholécystectomie, le problème est très différent, puisque les examens pré-thérapeutiques doivent déterminer si le patient doit bénéficier ou non d'une cholangio-pancréatographie rétrograde avec sphinctérotomie.

Le risque non négligeable d'un tel traitement (pancréatite, complication infectieuse, complication hémorragique de la sphinctérotomie) justifie que l'existence d'un ou plusieurs calculs de la voie biliaire principale soient formellement individualisés pour indiquer ce geste.

Si l'échographie ne permet pas de mettre en évidence un calcul dans la voie biliaire principale, d'autres explorations d'imagerie sont indispensables. Chez les sujets peu échogènes, et lorsque l'on n'a pas pu explorer correctement la voie biliaire principale et le cholédoque, la réalisation d'une tomodensitométrie est une méthode simple et rapide qui permet dans certains cas de confirmer l'existence d'un calcul. Néanmoins, les examens de référence dans cette circonstance sont la cholangiographie IRM et l'écho-endoscopie.

L'écho-endoscopie offre l'avantage de pouvoir être réalisée immédiatement avant une éventuelle CPRE qui ne sera indiquée que si l'écho-endoscopie retrouve un calcul. C'est la stratégie qui doit être adoptée lorsque la suspicion de calcul est forte.

Au contraire, lorsque la suspicion de calcul est plus faible, il est préférable de réaliser une cholangiographie par IRM beaucoup moins invasive qui, même si sa sensibilité est un peu moins bonne que l'écho-endoscopie, permet d'éliminer avec une excellente valeur prédictive négative le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale.


Antécédents de chirurgie de la voie biliaire principale
La dernière circonstance concerne les patients ayant des antécédents de chirurgie de la voie biliaire principale et en particulier d'anastomose bilio-digestive.

Chez ces patients, les angiocholites se manifestent de manière atypique et ne sont pas forcément liées à la présence de calculs, mais le plus souvent dues à une sténose de l'anastomose bilio-digestive. Les calculs, lorsqu'ils sont présents, font suite à la stase biliaire et à l'infection chronique qui favorisent la formation de matériel intracanalaire.

En cas d'angiocholite, les patients ont un tableau infectieux dominant, souvent grave, avec septicémie associée à une cytolyse et à une cholestase anictérique ou pas. Les douleurs sont souvent frustes parfois à type de pesanteur de l'hypochondre droit.

L'échographie, qui doit être réalisée en première intention, ne retrouve pas toujours de dilatation des voies biliaires, car la ou les sténoses sont parfois incomplètes. La cholangiographie par IRM est devenue l'examen de référence pour explorer ce type de patient.

Elle permet une cartographie précise des voies biliaires sus-anastomotiques et de l'anastomose. Elle est indispensable à toute décision thérapeutique, qu'il s'agisse d'une reprise chirurgicale ou d'un drainage biliaire par voie percutanée.